Investigación sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino en América Latina: contribuciones críticas
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N Muñoz et al. (Marzo 2025). Investigación sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino en América Latina: contribuciones críticas. www.HPVWorld.com, 296ES Read this article in English
América Latina ha sido líder en la investigación sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino durante las últimas cuatro décadas, como se ilustra en la Figura 11,2.
A continuación se resumen algunos estudios pioneros:
- Estudios de casos y controles sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino: Se iniciaron a mediados de los 80s. Los estudios de casos y controles del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI, National Cancer Institute, por sus siglas en inglés) realizados en Colombia, Costa Rica, México y Panamá utilizaron un ensayo de hibridación impreciso para la detección del ADN del VPH e informaron de una asociación débil2. Fueron seguidos por los estudios de casos y controles llevados a cabo por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, Internacional Agency for Research on Cancer, por sus siglas en inglés) en Colombia y España, Brasil, Paraguay y Perú, utilizando ensayos precisos que permitieron informar una asociación sólida y permitieron la identificación de los tipos de VPH responsables de la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino en estos países3.
- Estudios de prevalencia de los tipos de VPH en el cáncer de cuello uterino. El Instituto Catalán de Oncología (ICO) realizó encuestas en diez países de América Latina (Figura 2). Los genotipos VPH 16 y VPH 18 fueron los tipos más frecuentes, responsables de cerca del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino, oscilando entre el 56% en Guatemala y el 82% en Venezuela4.
- Estudios de cohortes sobre el VPH. Tres estudios de cohortes se realizaron en Brasil (Estudio de Cohorte Ludwig-McGill), Colombia (Estudio de Cohorte de Bogotá), y Costa Rica. El estudio de cohorte de Ludwig-McGill (Brasil) y el estudio de cohorte de Bogotá (Colombia), que han contribuido significativamente al campo del VPH, se explican en detalle en las secciones siguientes de este artículo.
A estos estudios les han seguido más estudios sobre la prevención del cáncer de cuello uterino en la región. La figura 3 muestra los estudios (tanto los que no están reclutando actualmente como los que tienen reclutamiento en curso o completado) registrados en ClinicalTrials.gov y los identificados en PubMed bajo el criterio de búsqueda «HPV AND CERVICAL CANCER» realizados en América Latina hasta septiembre de 2024.
Equipo investigador del estudio de cohorte de Bogotá del Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá, Colombia, 1995).
Estudio de Cohorte de Bogotá
IPs: Nubia Muñoz, Margarita Ronderos, Hector Posso, Mónica Molano y Fabian MéndezEste estudio se inició en el año 1993 e incluyó a 1.995 mujeres sexualmente activas, de 13 a 85 años de edad, que acudieron a centros de cribado del cáncer de cuello uterino y a clínicas de planificación familiar en entornos socioeconómicos deprimidos de Bogotá, Colombia. Las visitas de seguimiento se programaron cada 6 meses a lo largo de 5,3 años. En cada visita de seguimiento se administró un cuestionario sobre el estilo de vida y el comportamiento sexual, se realizó un examen pélvico y se tomaron muestras cervicales para pruebas citológicas y detección del ADN del VPH.
Al inicio del estudio, el 16,5% de las mujeres eran VPH positivas. Un subanálisis basado en 227 mujeres con citología normal y VPH positivas mostró que la infección por VPH16 presentaba una tasa de aclaramiento significativamente inferior a la de los tipos de infección de bajo riesgo (Riesgo relativo [RR]=0,47, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,32-0,72). Además, los genotipos de VPH relacionados con el VPH16 (VPH31, 33, 35, 52, 58) tenían tasas de eliminación intermedias (RR=0,62; IC del 95%: 0,47-0,94) y otros genotipos de VPH de alto riesgo no mostraron indicios de una eliminación más lenta que los tipos de bajo riesgo. No se observó una relación dosis-respuesta entre el aclaramiento y la carga viral. Se observó un aclaramiento más lento en las mujeres multíparas (RR=0,64; IC 95%: 0,47-0,89) y un aclaramiento más rápido entre las usuarias de anticonceptivos orales en alguna ocasión (RR=1,38; IC 95%: 1,07-1,77).
Para evaluar la incidencia de las infecciones por VPH en función de la edad, se realizó un seguimiento de una sub-cohorte de 1.610 mujeres VPH negativas y con resultados citológicos normales al inicio del estudio. Fueron monitorizadas cada 6 meses durante una media de 4,1 años. Para cualquier genotipo de VPH, el mayor riesgo acumulado a 5 años (42,5%) se observó en el grupo de edad de 15 a 19 años; a partir de entonces, la incidencia disminuyó de manera consistente con la edad hasta alcanzar los niveles más bajos (12,4%) en mujeres mayores de 45 años. La incidencia de genotipos de VPH de alto riesgo fue mayor que la de los genotipos de bajo riesgo (5,0 respecto a 2,0 casos por cada 100 mujeres-año). La curva de incidencia específica por edad para genotipos de VPH de alto riesgo fue bimodal, mientras que la incidencia de los tipos de bajo riesgo disminuyó gradualmente con la edad (Figura 4). Las infecciones por genotipos de VPH de alto riesgo tuvieron una duración mayor que las infecciones por tipos de bajo riesgo (14,8 respecto a 11,1 meses)7.
Estudio de Cohorte Ludwig-McGill
Investigadores principales originales (IP): Luisa Villa y Eduardo FrancoIP actuales: Laura Sichero y Helen Trottier
Este estudio se inició en el año 1993 e incluyó a 2.528 mujeres de nivel socioeconómico bajo de São Paulo (Brasil), a las que se hizo seguimiento durante 4 años. Este estudio se centró en la historia natural de la infección por VPH que conduce al desarrollo de neoplasia cervical en mujeres asintomáticas5.
Al inicio del estudio, el 12,4% de las mujeres eran seropositivas al VPH, pero sólo el 35% seguían infectadas al cabo de 12 meses. Los genotipos VPH de bajo y de alto riesgo persistieron durante 8,2 y 13,5 meses, respectivamente. Los factores de riesgo de infección por un genotipo de VPH de alto riesgo e infecciones por VPH múltiples fueron la edad temprana, el uso de tampones, el uso de anticonceptivos orales, las infecciones ginecológicas previas y la inflamación cervical. Por el contrario, ni la fase menstrual ni el embarazo se asociaron a un mayor riesgo. El RR de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL, squamous intraepithelial lesion, por sus siglas en inglés) incidentes fue de 10,19 para las infecciones persistentes por genotipos de VPH de alto riesgo, e incluso mayor para VPH 16 y VPH 18. Las lesiones precursoras persistieron durante más tiempo y progresaron más rápidamente en las mujeres con infección por genotipos de VPH de alto riesgo. Se detectaron múltiples tipos de VPH en el 20% de las mujeres VPH positivas: la persistencia de la infección y las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) aumentaron con el número de tipos.
Las variantes no europeas del VPH 16/18 y una carga viral elevada se asociaron con la persistencia del VPH 16 y las SIL. La eliminación de las variantes VPH 16/18 fue independiente de la raza. La variabilidad del VPH 6/11 no influyó en las SIL. Los polimorfismos de los antígenos leucocitarios humanos de clase I/II influyeron en las tasas de infección y persistencia, mientras que los polimorfismos del promotor del receptor tipo Toll 9 (TLR9) no lo hicieron.
La serorreactividad del VPH 16 y la positividad del ADN estaban fuertemente correlacionadas. En el 20,7% de las mujeres se detectó una elevada serorreactividad al VPH 16, determinada por factores que reflejan la exposición viral pero no previenen las infecciones recurrentes por VPH. Los VPH cutáneos fueron más prevalentes, se produjeron independientemente de los tipos mucosos, fueron en su mayoría transitorios y no se asociaron con las SIL o la actividad sexual. Muchas re-detecciones de VPH fueron probablemente reactivaciones de infecciones recurrentes latentes, como se ha publicado recientemente6.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Referencias
1. Almonte M, Albero G, Molano M et al. Risk factors for human papillomavirus exposure and co-factors for cervical cancer in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008 Aug 19;26 Suppl 11:L16-36. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0264-410X(08)00723-8
2. Sichero L, Picconi MA, Villa LL. The contribution of Latin American research to HPV epidemiology and natural history knowledge. Braz J Med Biol Res. 2020;53(2):e9560. Disponible en: https://www.scielo.br/j/bjmbr/a/rJGtgjDbmVvVrR4dXfLVwKC/?lang=en
3. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003;348(6):518–27. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa021641?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov
4. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048–56. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(10)70230-8/abstract
5. Schlecht NF, Platt RW, Duarte-Franco E, et al. Human papillomavirus infection and time to progression and regression of cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2003;95(17):1336-43. Disponible en: https://academic.oup.com/jnci/article-abstract/95/17/1336/2520427?redirectedFrom=fulltext#google_vignette
6. Malagón T, Trottier H, El-Zein M, et al. Human Papillomavirus intermittence and risk factors associated with first detections and redetections in the Ludwig-McGill Cohort Study of adult women. J Infect Dis. 2023;228(4):402-11. Disponible en: https://academic.oup.com/jid/article/228/4/402/7040383
7. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. Incidence, duration, and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. J Infect Dis. 2004;190(12):2077-87. Disponible en: https://academic.oup.com/jid/article/190/12/2077/862820?login=false
Este artículo está incluido en la monografía de HPW Prevención del cáncer de cuello uterino en América Latina
Coordinadores científicos:
Nubia Muñoz, Xavier Bosch
Editores HPW:
Paula Peremiquel, Valentina Rangel
En nombre del equipo editorial, nos gustaría dar las gracias a todos los autores que han contribuido a esta edición especial de HPW
OTROS ARTÍCULOS INCLUIDOS EN ESTA MONOGRAFÍA:
M Maza & S Luciani. Paving the way to elimination: Conclusions of the 1st Global Cervical Cancer Elimination Forum.
A Baena, R Herrero, M Almonte. The ESTAMPA study: supporting HPV-based cervical cancer screening in Latin America.
J Salmeron Castro & E Lazcano-Ponce. The challenges of HPV self-sampling implementation: the perspective of Mexico.
M Maza & S Luciani. Abriendo el camino hacia la eliminación: Conclusiones del primer Foro Global para la Eliminación del cáncer de cuello uterino.
A Baena, R Herrero, M Almonte. El estudio ESTAMPA: apoyo a la detección del cáncer de cuello uterino basada en el VPH en América Latina.
J Salmeron Castro & E Lazcano-Ponce. Los desafíos de la implementación de la automuestra para la detección del VPH: la perspectiva de México.
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N Muñoz et al. Research on HPV and cervical cancer in Latin America: critical contributions.
Los artículos de HPW en español han sido traducidos del original en inglés por:
Paula Peremiquel Trillas
Valentina Rangel Sarmiento